Клиника ортопедии взрослых Клиника ортопедии взрослых

Органосохраняющие операции на тазобедренном суставе – возможность избежать сложной процедуры эндопротезирования

Статистика свидетельствует: около 90% пациентов в возрасте до 50 лет страдают от первых симптомов импинджмента или дисплазии. При этом своевременно не диагностированная дисплазия неуклонно приводит к остеоартрозу тазобедренных суставов. Ситуацию можно откорректировать, используя наработки современной органосохраняющей хирургии, методы которой позволяют успешно бороться с аваскулярным некрозом головки бедренной кости, фемороацетабулярным импинджментом и дисплазией.

Дисплазия тазобедренного сустава (до лечения и после) Фемороацетабулярный импинджмент (до лечения и после)

Аваскулярный некроз головки кости бедра (до лечения и после)

Диспластическое поражение тазобедренных суставов, аваскулярный некроз головки кости бедра и фемороацетабулярный импинджмент при условии отсутствия признаков артрита можно устранить одним из двух методов:

  • эндопроезирование тазобедренного сустава;
  • органосохраняющая хирургическая процедура.

Второй вариант является наиболее эффективным и безопасным для здоровья пациента, поскольку процедура подразумевает полное восстановление анатомии и сохранение структурной целостности сустава.

Остеотомия

Хирургическое вмешательство, подразумевающее выполнение искусственного перелома кости. В ходе процедуры устраняются существующие деформации, спровоцированные заболеванием, проводится коррекция работы опорно-двигательного аппарата. Остеотомия выполняется преимущественно на костях конечностей, которым при хирургическом вмешательстве придается правильное положение.

По линии остеотомии могут быть выполнены отверстия, фрагменты кости фиксируются с использованием аппаратов внеочагового синтеза, пластин, спиц или винтов. Гипсовая повязка после процедуры накладывается только в особых случаях, что в практике происходит крайне редко.

Остеотомия может выполняться закрытым или открытым способом. Наиболее предпочтительным является второй вариант, поскольку он позволяет найти и устранить мельчайшие проблемы.

В зависимости от целевого назначения остеотомия может быть:

  • деротациоинной (направлена на укорочение или удлинение кости);
  • улучшающей функции опорно-двигательного аппарата;
  • корригирующей.

Корригирующая остеотомия – вмешательство, направленное на полное устранение негативных для пациента последствий неправильно сросшихся переломов, возрастных деформаций, врожденных аномалий и пр.

Для выравнивания конечностей врачам в некоторых случаях приходится укорачивать одну из них или обе. Метод подразумевает отсечение фрагмента кости с последующим остеосинтезом.

На рисунке наглядно изображен процесс выполнения остеотомии при коррекции неправильно сросшихся переломов в надлодыжечной области: antecurvatum или valgum, crus varum.

Варианты надлодыжечной остеотомии: а — линейная (внедрение костного трансплантата); б — клиновидная (удаление костного клина); в — угловая.

В надмыщелковой области корригирующую остеотомию проводят чаще всего в следующих случаях:

  • контрактура коленного сустава;
  • варусная или вальгусная деформация бедра;
  • паралич прямой мышцы, который развился в результате перенесенного пациентом полиомиелита.

Остеотомии при вальгусной и варусной деформациях: а — линейная; б — клиновидная (подразумевает удаление костного клина).

Остеотомия диафиза плечевой кости выполняется для устранения деформаций, которые развились в результате неправильно срастающихся переломов.

Остеотомии плечевой кости: а — угловая (выполняется при неправильно сросшемся переломе шейки плеча); б — надмыщелковая (выполняется при варусных деформациях кости).

Часто остеотомия применяется для удлинения конечностей. Правильно рассчитав оптимальный вес груза можно получить желаемый результат – удлинить конечность в диапазоне от 2 до 7 см.

Используя метод косой сегментарной остеотомии по Богоразу можно не только увеличить длину конечности до 20 см, но и исправить деформации, сохранив подвижность суставов. Темп удлинения – 1 мм/сутки, при условии использования современных компрессионно-дистракционных аппаратов.

Направленные на улучшение или восстановление опорной функции остеотомии, применяют, преимущественно, в области тазобедренных суставов при обнаружении ложных суставов шейки; вальгусных или варусных деформациях, врожденных вывихах и пр.

Остеотомия бедренной кости: а — при вальгусной деформации шейки; б — при варусной деформации шейки; в — остеотомия по Мак-Марри.

Корригирующая остеотомия проводится при анкилозе тазобедренных суставов. Метод межвертельной остеотомии по Мак-Марри выполняется при коксартрозах I—II стадии и псевдоартрозе шейки бедра.

Процедура может спровоцировать ряд осложнений:

  • нагноения;
  • смещение отломков;
  • медленное сращивание костей;
  • образование ложных суставов.

Периацетабулярная остеотомия таза. Метод подразумевает выполнение транспозиции вертолужной впадины. При хирургическом вмешательстве конфигурация тазового кольца не нарушается. Процедура направлена на предотвращение развития преждевременных дегенеративно-дистрофических изменений.

ТБС, или дисплазия тазобедренного сустава – патологическое явление, при котором головка бедра вертлужной впадины прикрывается недостаточно, в результате чего возникает риск дислокации сустава, что может спровоцировать прогрессирование деформирующего артроза даже у представителей молодого поколения.

В последнее время широкое распространение получили классификации дисплазии по Crowe и Hartofilakidis. Они базируется на принципе определения процентного выражения между степенью проксимальной миграции головки бедра по отношению к показателю высоты таза или бедра.

Согласно классификатору Crowe соотношение между нижним краем фигуры слезы (шейка бедра с медиальной стороны) и высотой таза равно 1:5. Таким образом, если у пациента диагностировано 50% вывиха, это значит, что головка шейки бедра от исходной линии в проксимальном направлении смещена на расстояние, равное 10%.

Рис. 1. Классификация степеней дисплазии тазобедренного сустава по Crowe

Стадии дисплазии по теории Crowe можно рассчитать следующим образом: I – 50%, II – 50-75%, III – 75-100%, IV – более 100% (рис.1).

Классификация Hartofilakidis базируется на принципах оценки взаимоотношения головки с вертлужной впадиной и краниальным смещением головки бедренной кости.

В соответствие с теорией Hartofilakidis различают следующие типы дисплазии:

  • I тип (А): дисплазия вертлужной впадины характеризуется увеличением входа во впадину, при этом головка кости направляется в подвывих;
  • II тип (В): низкий вывих или подвывих. Головка смещается вверх. Наблюдается неоартроз и развитие истинной впадины. Между ними сохраняется видимая связь, визуально конфигурация напоминает очертаниями восьмерку.
  • III тип (С): полный или высокий вывих. Головка кости бедра находится в непосредственном контакте с ложной впадиной. (см. рис.2)

Рис. 2. Классификация типов дисплазии тазобедренного сустава по Hartofilakidis: А – дисплазия, В – невысокий вывих, С – высокий вывих

При диагностировании у молодых пациентов дисплазии тазобедренного сустава Hartofilakidis А или тип I по классификатору Crowe рекомендуется провести остеотомию таза. Процедура направлена на нормализацию веса несущих сил, увеличение площади контакта головки бедренной кости с впадиной и восстановление корректной биомеханики.

Процесс периацетабулярной остеотомии таза (ПАО Ganz и Mast) впервые был описан в 1980 году. В ходе оперативного вмешательства была сохранена задняя колонна, которая обеспечивает корректное кровоснабжение костного трансплантата, что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста.

Частичная и полная остеотомия выполнялась с использованием доступа Смит-Петерсена. В ходе операции пациенту был установлен стержень Шанса в крыло повздошной кости, при этом зафиксированный 2-3 винтами трансплантат смещался внутрь.

В настоящее время процедура периацетабулярной остеотомия по Ganz проводится аналогичным образом, показывая отличные результаты на практике.

Периацетабулярная остеотомия таза

Операция Dunn-Ganz – эффектный метод борьбы с фемороацетабулярным импинджментом. Во взрослом отделении ортопедии проводятся: диагностическая артроскопия и операции Dunn-Ganz. Использование современной техники и апробированный несколькими поколениями хирургов метод – все это позволяет восстановить функции тазобедренных суставов, отсрочив час проведения эндопротезирования. При своевременной диагностике и проведении успешной операции подвижность суставов может быть сохранена на несколько десятков лет, следовательно, процедура эндопротезирования может не понадобиться.

Этапы операции Dunn-Ganz: доступ к очагу аваскулярного некроза головки бедренной кости